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关于开展2015年度城镇职工门诊重症慢性病申报、鉴定工作的通知
2015-03-03 14:53   审核人:

各部门:

为保障患有重症慢性病参保职工的基本医疗和鉴定工作的顺利进行,根据新乡市医保局通知,我校开始办理门诊重症慢性病鉴定的申报工作。请符合申报条件的申报人员到人事处(109房间)领取《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》。逾期未申报,学校不再受理。

一、申报条件

凡能够按时足额缴纳基本医疗保险费,本人患有新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病病种之一的参保职工均可申报。如同时患有两种或两种以上符合病种规定的疾病,应由本人选择一种主要治疗的重症疾病进行申报。

二、申报程序

(一)符合门诊重症慢性病病种范围之一的参保人员,由三级以上定点医疗机构临床医师根据参保人员病情填写《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请表》,并提供诊断证明,三个月以上、两年以内与申报病种有关的住院病历复印件、本人社会保障卡和身份证的复印件,由本人单位将上述材料汇总并填报《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病申请情况登记表》,报送医疗保险经办机构。

(二)针对部分特殊疾病手术后急需治疗且医疗费用较高、个人负担较重的实际情况,下列病种可随时申报,由专家定期直接根据申报资料进行审核鉴定。

1、异体器官移植术后

2、冠状动脉支架植入术后(待遇期为术后一年)

3、恶性肿瘤放、化疗结束后(待遇期为术后五年)

三、鉴定程序

(一)初审。由医疗保险经办机构组织定点医疗机构相关临床科室专家,对报送资料进行初审,凡不符合申报规定范围的、申报材料不全、不符合申报条件的、及时通知其参保单位,终止申报资格。

(二)现场鉴定。医疗保险经办机构组织医疗专家(专家组由三级以上定点医疗机构副主任医师以上相关专业专家组成,也可异地抽取专家)进行鉴定,鉴定工作每年进行一次,申报人员按医疗保险经办机构统一安排时间,到指定地点进行现场鉴定。

(三)终审。医疗保险经办机构组织专家小组根据鉴定结果,结合病历资料做出最终鉴定结论,并由专家小组组长核准后签字确认。

(四)公示、办理手续。鉴定结束后,对鉴定结果进行为期一周的公示,无异议者由参保单位通知申报人自主选择市内门诊重症慢性病承担医疗服务的定点医疗机构一所,做为本人治疗医院,并一个年度内不得变更。

四、注意事项

(一)参保患者应在规定时间内进行申报,申报时提供材料须真实可靠,不得采取提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定等手段骗取重症慢性病待遇,一经发现,取消申报资格。

(二)已申报的患者应在规定时间内进行鉴定,并积极配合鉴定专家完成检查项目。因自身原因在规定时间内未参加鉴定的患者,将视为自愿放弃本年度鉴定资格,可在下一个年度重新申报。

(三)慢性病申报材料需存档备案,如有需求应予申报前自行备份保存。

(四)定点医疗机构工作人员不得出具或提供虚假证明,违者将按《新乡市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,严肃追究相关医师和科室主任以及行政主管的责任(必要时予以通报批评或媒体曝光)。情节严重的,将暂停或取消其门诊重症慢性病定点医疗机构的资格。

五、就医程序及费用管理

门诊重症慢性病患者就医,必须在所选择的定点医疗机构就诊,就诊时应向接诊医生主动出示《新乡市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病就医卡》。

定点医疗机构须做好就医服务和身份核对工作,并为门诊慢性病患者设立专门管理部门,建立病历档案,实行统一管理,完整记录患者的病情变化及诊治情况。

接诊医师要严格把握认定病种,遵照《河南省基本医疗保险药品目录》,依据认定的病种合理用药,不得串换药品。与认定病种无关或超过正常剂量、用量的药品费用,统筹基金不予支付。

经鉴定批准参保人员发生的门诊重症慢性病费用,首先使用个人账户,个人账户用完后,直接进入统筹基金支付范围。统筹基金的支付比例为80%,个人负担20%。由医疗机构记帐,医疗保险经办机构与医疗机构结算。

六、门诊重症慢性病病种

(1)心衰 (2)结核病 (3)肝硬化 (4)血友病 (5)精神分裂症 (6)帕金森氏病(7)强制性脊柱炎 (8)异体器官移植 (9)类风湿性关节炎 (10)再生障碍性贫血 (11)系统性红斑狼疮 (12)脑血管疾病后遗症 (13)恶性肿瘤(非放、化疗)(14)慢性肾功能衰竭(非透析)(15)慢性阻塞性肺气肿伴肺源性心脏病(16)慢性糖尿病并发症(并发心脏病病变、肾脏病变、脑血管病变) (17)冠状动脉支架植入术后

七 、申报时间 地点

申报时间:2015年3月1日至3月23日

申报地点:行政办公楼一层109房间

咨询电话:3695067 3691056

                                                            人事处

                                                          2015年3月3日

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