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转发《新乡市人力资源和社会保障局关于调整新乡市城镇职工生育保险有关政策的通知
2017-01-11 15:36   审核人:

新乡市人力资源和社会保障局文件

 

新人社医疗[2015]6

                                                                                 

 

新乡市人力资源和社会保障局

关于调整新乡市城镇职工生育保险有关政策的

     

各县(市)人力资源和社会保障局(劳动和社会保障局)、各参保单位:

为进一步完善我市城镇职工生育保险政策,提高生育保险保障水平,根据《新乡市市区职工生育保险实施细则》(新政文[2009]182号)的有关规定,先对我市城镇职工生育保险的相关政策调整如下:

一、城镇职工生育保险待遇

(一)参保职工(含退休人员、女职工失业期间,下同)在同时具备下列条件时,可按规定享受生育保险待遇:

1、符合国家、省、市计划生育政策规定;

2、调整设置的生育保险医疗等待期,对新投保单位(人员)或中断缴费在3个月以上的单位(人员),其自参保缴费或重新参保缴费次月起连续缴纳生育保险费由原来的6个月调整为10个月(含10个月)后,方可享受生育保险待遇。

(二)女职工生育保险待遇包括门诊产前(指怀孕后自建《孕产妇保健卡(册)》起到分娩前)检查、分娩、生育并发症、计划生育手术等发生的医疗费用和生育津贴。

参保男职工配偶无工作单位的(以下简称“男职工配偶”)生育保险待遇包括分娩、生育并发症和实施计划生育手术发生的医疗费用。

参保女职工失业后,在符合生育保险相关政策未就业期间或领取失业救济金期间(以《就业失业登记证》核定时间为准)的生育保险待遇包括分娩、生育并发症、实施计划生育手术发生的医疗费。

参保女职工退休后的生育保险待遇包括实施计划生育手术发生的医疗费。

(三)生育保险用药、诊疗项目和医疗服务目录范围及支付标准,参照新乡市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务目录范围及支付标准的规定执行。

(四)生育保险待遇标准

1、产前检查医疗费用标准:女职工怀孕3个月以后因围产期保健发生的检查费用,由原来的定额标准200/例调整为500/例。低于定额标准的按实际发生额报销;达到或高于定额标准的按定额标准报销。

2、正常分娩发生的医疗费用:

单纯的顺产、助娩产、剖宫产生育医疗费用按定额标准结算,定额标准分别为:1800元、2000元、3200元,低于定额标准的按实结算;达到或高于定额标准的按定额标准结算。

3、因生育引起并发症或生育同时做其他相关妇产科手术的医疗费用:

顺产18014000元、助娩产20014500元、剖宫产32016000元之间的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担35%,在二级医院以下医疗机构就医的,个人负担25%

顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担55%,在二级以下医疗机构就医的,个人负担45%

4、产前及产后4个月内因生育并发症住院治疗发生的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担35%,在二级以下医疗机构就医的,个人负担25%

5、男职工配偶生育或实施计划生育手术发生的医疗费用,按照生育保险规定标准的50%支付。

6、实施下列计划生育手术的医疗费,由生育保险基金按以下限额标准支付:

1)放置、取出宫腔节育器:由90/例分别调整为200/例、160/例;

2)妊娠不满12周人工流产:由260/例调整为400/例;

3)妊娠满28周以上引产:由1200/例调整为1800/例;

(五)生育津贴以女职工分娩或流(引)产前12个月本人平均缴费基数为标准(参保满10个月不足12个月的,以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准),按照《河南省职工生育保险办法》(河南省人民政府令第115号)文件规定的产假天数支付。生育第二个子女的,不再享受晚育津贴。

(六)女职工分娩或流(引)产的产假期满后,凭《社会保障卡》、身份证、结婚证、生育证、出生医学证明原件及复印件,由用工单位或个人到本统筹地区医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)办理生育津贴申领手续。

(七)因用人单位中断、职工劳动关系转移等原因造成生育保险关系中断的,自中断之月起停止享受生育保险待遇。

(八)下列情形发生的医疗费用,生育保险基金不予支付:

1、就医时未按规定金型审批的;

2、非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);

3、治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;

4、计划生育手术并发症;

5、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

6、实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的费用;

7、新生儿的医疗费用。

(九)下列情形发生的医疗费用、生育津贴,生育保险基金不予支付:

1、违反国家、省、市计划生育政策规定;

2、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、非法选择胎儿性别等原因造成妊娠终止的;

3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;

4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止,有第三方赔偿责任的;

5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

二、城镇职工生育保险定点管理和医疗服务

(一)生育保险实施定点就诊。凡卫计部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构,均可向本统筹地区人力资源和社会保障行政部门申请生育保险定点医疗机构资格。统筹地区经办机构与生育保险定点医疗机构签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

(二)参保职工在分娩或实施计划生育手术时,须携带单位介绍信、《社会保障卡》、身份证、结婚证原件和社区办事处计生办出具的符合计划生育的相关证明(男职工配偶另需携带女方社区居委会或乡镇村委会出具的无业证明)到经办机构办理相关审批手续后,再到定点医疗机构就医。

(三)生育保险定点医疗机构应当认真执行生育保险相关政策规定,严格履行协议,制定和完善必要的管理制度,合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。准确上传生育相关医疗费用数据,杜绝挂名住院、冒名住院的现象。

生育保险定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用乙类、自费的药品、医疗耗材、诊疗项目时,应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意;应提供每日医疗费用明细清单,以便患者或其亲属了解费用开支情况。

(四)女职工或男职工配偶需在异地分娩或实施计划生育手术的,应在分娩或实施计划生育手术前到统筹地区经办机构办理登记备案手续。

三、城镇职工生育保险费用结算

(一)参保职工在生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用,属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算;属基金支付的,由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算。

(二)统筹地区经办机构与生育保险定点医疗机构实行病种定额、限额及按项目自付一定比例分阶段等办法结算。实施计划生育手术费用按定额结算,单纯分娩的生育医疗费用,按限额结算,产前、产时及产后发生并发症的生育医疗费用,按项目自付一定比例分阶段进行结算。

(三)统筹地区经办机构对生育保险定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的98%支付,每月预留2%的质量保证金,根据年度考核情况结付。

(四)市人力资源和社会保障行政部门负责建立生育保险定点医疗机构的准入、退出机制。统筹地区各经办机构参照《新乡市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法》对生育保险定点医疗机构进行稽核,监督、检查协议的履行情况,定期进行检查考核,确保职工的合法权益得到保障。

(五)符合下列情形时,可采取零星报销方式进行结算。用人单位或个人携带相关资料,在规定时间内到统筹地区经办机构办理相关手续:

1、单位欠费期间女职工分娩或实施计划生育手术发生的医疗费用;

2、履行报备手续后异地分娩或实施计划生育手术发生的医疗费用;

3、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术发生的医疗费用;

四、其他

(一)本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

(二)本通知自2015111日起执行,执行前已经参加生育保险并缴纳生育保险费的,其生育保险医疗等待期仍按老政策执行;执行后参加生育保险的,按本通知相关规定执行。

 

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